様式第11号
                                    断
水　道　　　水　届　出　書
                                    減
                                                             　　　　 （正・副）

                                                    　令和　　年　　月　　日

　鹿角広域行政組合消防長　様

                                       届出者

                                         住　所
                                                   　 　（電話　 　　　　 　）

                                         氏　名                           

　断
    
  減	
　自

  至	

  断
    
  減	

	

  

	

  理　　　　　　由

	

  

               	

	

	

	
　備考　１  この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２  法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を   　 　　　記入すること。     
        ３　※印の欄は、記入しないこと。
        ４　断・減水区域の略図を添付すること。