様式第12号

                                                                      （正・副）

                            　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　
　鹿角広域行政組合消防長　様

                                       届出者

                                         住　所
                                                     　（電話　　　　　　 　）

                                         氏　名                           

　
	
　自

  至	

  

	

  

	

  

                	

	

	

	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
        ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
          すること。
        ３　※印の欄は、記入しないこと。
        ４　工事施工区域の略図を添付すること。