様式第17号
                                    貯　蔵
   　      
                                    取扱い
                                                                      （正・副）

                                                    　 令和 　 年　　月　　日

　　鹿角広域行政組合消防長　様

                                      申請者

                                        住　所
                                                    　 （電話　　　 　　　番）

                                        氏　名                            

設置者
	
　住　　  　所	

  氏　　  　名	

　	

  	

  

	

タンク

の構造
	
  形　　　  状	

  寸　　　　法	
                  ㎜	
容　量	
                 �	
	
  材質及び板厚	

　タンクの最大常用圧力	
                                          ㎏ｆ／‡	

	
検査の種類	

  

	

　　　	
　　　	

	

	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

        ２　申請するときは、タンクの構造明細図を２部添付すること。

        ３　※印の欄は、記入しないこと。