様式第15号
　　　　　　 　　 　 　 貯　蔵
                                                
                        取扱い
                                                                 　   （正・副）

                                                        令和　　年　　月　　日

　鹿角広域行政組合消防長　様

                                      届出者

                                        住　所
                                                        （電話　　　　　　番）

                                        氏　名                            

　

所在地	

名　称	

  

  類	
品 　　名	
	
一日の最大取扱数量	

	

  

	

  

	

　

	

	

　　　　　　　　	
　　　　 　　　	

	

	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　　２  貯蔵若しくは取扱いの位置、構造又は設備の変更にかかわる場合以外は、
          記載を要しない
        ３　※印の欄は、記入しないこと。
        ４　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。