様式第14号
　　　　　　　　 　　  　 貯　蔵
                                                  届　出　書
                          取扱い
                                                                 　   （正・副）

                                                        令和　　年　　月　　日

　鹿角広域行政組合消防長　様

                                      届出者
                                        住　所
                                                        （電話　　　　　　番）

                                        氏　名                            

　

所在地	

名　称	

  

  類	
品 　　名	

	

	

  

	

  貯蔵又は取扱場所の
  位置、構造及び設備
  の概要	

	

　
　
　備等の概要	

	

  貯蔵又は取扱いの開
　始予定期日又は期間	

  	

　　　　　　　　	
　　　　 　　　	

	

	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　　２  法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
          すること。
        ３　※印の欄は、記入しないこと。
        ４　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。