様式第５号　ハ
　　　　　　　　　　　　改　修（　計　画　）報　告　書                （正・副）

                                                        令和　　年　　月　　日　
鹿角広域行政組合消防署長　様

                              　所 　在 　地　　　　　　　　　　　　　　　　　
                              　名　　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
                              　権原者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
                              　関係者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

　令和　　年　　月　　日立入検査時、及び　鹿広消署発第　　　号により指摘された指
示事項について、下記のとおり改修（計画）します。
                         　           記
指摘番号	改　修　（計　画）　報　告	改修（予定）年月日	

			

			

			

例
	１	消火器を設置しました。	　　○○年○月○日	
	２	ホームタンクの防油堤を改修します。	　　○○年○月○日	
改修（予定）年月日には、改修日又は改修を予定している日を必ず記入してください。	
※受　付　欄	※経　過　欄	※備　考	

	

	

	
　１．この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２．※印の欄には記入しないこと。

様式第５号　ハの２

通知書指摘番号	改　修　（計　画）　報　告	改修（予定）年月日	

			

			

			

			

			

			

			

			

記
入
例
	  １	避難口誘導灯については、令和○○年○月○	    ○○年○月○日	
		日までに設置します。		
	  ５	屋外タンク貯蔵所の防油堤を１１０％に改修		
		しました。	　　○○年○月○日