様式第９号
                　　　　　　　　  
  　　　　　　　　 　                    届　出　書
               　　　　　　  　　 
                                                      　　            （正・副）

                                                    　令和　　年　　月　　日

　鹿角広域行政組合消防長　様

                                      届出者

                                        住　所
                                                   　　（電話　　　　　　 番）

                                        氏　名                            

　
        　
  	
 　自

   至	

        　場　　　所

	

  

	

  煙火の種類及び数量

	

  目　　　　　　　的

	

  

	

  打上げ

	

	

	

	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
        ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入する
          こと。
        ３　※印の欄は、記入しないこと。
        ４　その他必要な事項欄には、消火設備の概要、その他必要事項を記入すること。         ５　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。